你委受理____________与我(单位)的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我(单位)的代理人：
(1)姓名：_________
性别：_______
民族：__________
出生年月：__________
工作单位：__________
职务：____________
电话：________________
与委托人关系：__________
(2)姓名：_______
性别：_______民族：__________
出生年月：________
工作单位：____________
职务：____________
电话：________________
与委托人关系：__________
委托事项和权限如下：
1.______________________________。
2.______________________________。
3.______________________________。
委托人：_________(签章)
受委托人：_________(签章)
____年______月___________日
附注：
1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。
2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须有委托人的特别授权。
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