委托人：_________
受托人：_________
委托人因_________事由，需经_________办理，特委托_________律师事务所_________律师为代理人，代为办理。
代理人_________的代理权限如下：_________。
上述代理权限，如委托人或律师要求变更，应另行协议。
委托人（签字）：_________
_________年____月______日
受委托人（签字）：_______
_________年____月______日
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