编号：___
-------------------------------------------------------
|被保险人 |
|-----------------------------------------------------|
| 标记或发票号码 | 保险货物名称 |件 数| 提单或单号次 | 保 险 金 额 |
|-----------|----------|----|------------|------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|----------------------------------------|------------|
|运 输 工 具| | 约 启 |赔款偿| |
| | | 年 月 日 | | |
|(及转载工具)| | 于 运 |付地点| |
|-------|---------|-----------------------------------|
| | | 转载 | |
|运 输 路 线| 自 经 到 | 地点 | |
|-----------------------------------------------------|
|要保险别：基本险 附加险别 基本险费率 ‰ 附加险费率 ‰ |
|---------------------------------------------------- |
| | 投保单位签章 |
| | |
| | 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
颁布 单 位: 国家工商管理局经济合同司
颁布 日 期: